Intressegruppen för mödrahälsovård inom sfog

Glädjande nog äger mödradödligheten internationellt minskat tillsammans 44 andel dem senaste 25 år. Skillnaderna inom världen existerar dock stora. Livstidsrisken på grund av mödradöd inom höginkomstländer beräknas till 1/3  jämfört tillsammans 1/41 inom låginkomstländer [1]. Varje kalenderår dör cirka sex kvinnor inom landet beneath graviditet alternativt inom 42 dagar efter avslutad graviditet. För för att dra lärdomar från dessa fall samt därmed eventuellt förhindra nya, beslutade SFOG (Svensk förening på grund av obstetrik samt gynekologi) tid för att forma Arbets- samt referensgruppen på grund av mödramortalitet.

Arbetsgruppen kartlägger samt utvärderar mödradödsfallen samt återkopplar lärdomar mot hälso- samt sjukvården. Resultatet visar för att mödramortalitet berör flera specialiteter utöver obstetrik samt gynekologi, såsom anestesi, kardiologi, infektionsmedicin, kirurgi, psykiatri, primärvård samt intensivvård.  

Arbets- samt referensgruppen på grund av mödramortalitet består från obstetriker, barnmorskor samt läkare för narkos.

andra specialister konsulteras nära behov. Journalhandlingar skickas fortlöpande mot arbetsgruppen via SFOG:s kansli.

Sekretesslagen skiljer sig åt avseende levande samt avlidna personer, samt gruppens handhavande från journalhandlingar äger utarbetats inom samråd tillsammans med sjukhusjurist. detta behövs varken samtycke ifrån anhöriga, avidentifiering från journaldata alternativt etiskt godkännande nära fall tillsammans avlidna personer. Föregående års mödradödsfall fördelas inom gruppen samt journaldata sammanställs.

Förloppen analyseras därefter gemensamt utifrån rådande evidens, presenteras nära SFOG:s årliga nationella sammankomst samt sammanfattas inom respektive intresseförenings tidskrifter. Den brittiska granskningsmodellen MBRRACE-UK (Mothers and babies: reducing fara through audits and hemlig enquiries across the UK) har tjänat vilket förebild [2].

Arbets- samt referensgruppen till mödramortalitet samarbetar även tillsammans motsvarande arbetsgrupper inom våra nordiska specialitetsföreningar [3].

Vi existerar medvetna angående risken för att behärska såra alternativt missförstås från anhöriga alternativt inblandade kollegor samt beskriver därför fallen således sakligt samt konstruktivt liksom möjligt.

Detta gäller även då oss ser oss äga anledning för att bedöma handläggningen. oss önskar lyfta fram lärdomarna.

En sammanställning från totalt 67 mödradödsfall inom land ifrån år ‒ presenteras inom Figur 1. Direkta dödsorsaker domineras från hypertensiv sjukdom/preeklampsi, följt från tromboembolisk sjukdom, sepsis samt obstetrisk blödning. Övriga direkta dödsorsaker existerar fostervattenemboli samt extrauterin graviditet.

Indirekta dödsorsaker, var ett känd alternativt okänd grundsjukdom besitter förvärrats från graviditeten, domineras från kardiovaskulär sjukdom inkluderande hjärtinfarkt/hjärtstopp, aortadissektion, kardiomyopati/myokardit samt pulmonell arteriell hypertension. Övriga dödsorsaker existerar suicid, cancer, infektioner, hjärnblödning, oklar död samt mord. inom nedanstående fallbeskrivningar besitter åldern tagits försvunnen nära normal barnafödande ålder (23–38 år).

Hypertensiv sjukdom/preeklampsi

Intrakraniell blödning, den ledande dödsorsaken till resultat från högt systoliskt blodtryck vid preeklampsi, fanns först dödsorsak inom sju från dem tio preeklampsifallen.

Generell endotelskada samt en hastigt stigande blodtryck bidrar mot risken till hjärnblödning. nära majoriteten från dödsfallen besitter den blodtryckssänkande behandlingen satts in till sent alternativt inom på grund av nedsänkt dos, alternativt följts upp uselt. Gravida är kapabel söka olika slags akutverksamheter, samt oss önskar därför understryka för att en systoliskt blodtryck ≥  mm Hg bör sänkas akut (Fakta 1) tillsammans labetalol (Trandate) alternativt dihydralazin (Nepresol, licenspreparat) intravenöst alternativt tillsammans nifedipin-tabletter (Adalat) medan venösa infarter sätts [4].

Blodtrycket bör ständigt stabiliseras före sectio. inom flera fall besitter snabb sövning troligen bidragit mot ett extrem blodtryckshöjning tillsammans hjärnblödning såsom resultat. Lungödem respektive hjärtpåverkan förekom även liksom dödsorsak bland fallen tillsammans preeklampsi.

Vår analys existerar för att detta finns potential för att minska dödligheten inom hypertensiv sjukdom/preeklampsi inom landet mot den nivå (0,13/  graviditeter) man uppnått inom Storbritannien [5].

Tromboembolism

Av sju kvinnor liksom dog vid bas från tromboembolism dog fyra beneath graviditet (vecka 6‒33) samt tre brev partum.

Nationella riktlinjer finns på grund av trombosprofylax samt behandling beneath graviditet [6]. Då trombosrisken ökar redan inom tidig graviditet bör profylax inom berörda fall placeras in omgående, vilket illustreras från fallet nedan. Tidigare trombos existerar ett kraftfull riskfaktor. angående enstaka gravid kvinna gipsas alternativt från andra skäl existerar immobiliserad bör obstetriker konsulteras på grund av beslut mot trombosprofylax.

nära kraftfull anklagelse angående emboli hos gravid kvinna bör DT-undersökning ej undvikas från fruktan till röntgenstrålning [7]. angående trombosmisstanken verifieras behöver gravida ett 25‒30 andel högre behandlingsdos än icke-gravida samt behandlingen bör skötas inom samråd mellan obstetriker samt internmedicinare/koagulationsexpert. nära lungemboli tillsammans cirkulationspåverkan bör patienten övervakas vid intensivvårdsnivå samt trombolys övervägas. 

Fallbeskrivning. ett överviktig omföderska sökte abortmottagningen inom graviditetsvecka 6 samt fick tidsperiod till abort tio dagar senare.

Anamnestiskt framkom sinustrombos inom samband tillsammans tidigare graviditet. Trombosprofylax övervägdes dock gavs ej, sannolikt vid bas från planerat avbrytande från graviditeten. identisk dygn kontaktade patienten distriktssköterska vid bas från en svullet ben. Tre dagar senare sökte patienten medicinsk expert vid vårdcentralen till dyspné. EKG samt klinisk analys plats normala.

Patienten dog hemma sex dagar senare inom lungemboli. 

Obstetrisk blödning

Fyra kvinnor dog från stor post partum-blödning, varav ett huvudsakligen från enstaka anestesikomplikation (esofagusintubation). Tre ägde uterusatoni samt ett fick ett cervixruptur inom samband tillsammans med ett störtförlossning efter induktion. Riskfaktorer såsom multiparitet samt tvillingförlossning tillsammans anemi finns representerade på denna plats, samt brister inom informationsutbyte samt inspelade eller skrivna bevis förekommer inom flera från fallen. Återkommande teamträning tillsammans simuleringsövningar rekommenderas till för att klara dessa många brådskande situationer. Vid massiv obstetrisk blödning förmå aortakompression artikel livräddande, bör existera enstaka från dem inledande åtgärderna samt är kapabel pågå även beneath transport. Med denna åtgärd vinner man period samt är kapabel göra stabil kvinnan, mot modell inför sövning.

Hjärt–kärlsjukdom

Ingen från dem 16 kvinnorna vilket dog inom hjärt–kärlsjukdom ägde ett känd hjärtsjukdom, dock några ägde essentiell hypertoni, vilket existerar ett riskfaktor såsom förmå visa bakomliggande hjärt–kärlsjukdom samt bör föranleda exakt monitorering. En missförstånd existerar för att blodtryck ≥ / mm Hg är mindre allvarligt nära essentiell hypertoni än nära preeklampsi alternativt graviditetshypertoni. Dödsfallen ägde skett oväntat, dock ibland föregåtts från kardiopulmonella symtom.

nära dyspné hos gravid bör andra diagnoser än graviditetsfysiologiska förändringar övervägas, mot modell hjärtsvikt. Ekokardiografi bör utföras nära kardiellt misstänkt anamnes, hereditet alternativt symtom [8]. Sectio runt om eller nära mortem, detta önskar yttra sectio beneath pågående HLR, existerar enstaka huvud åtgärd på grund av för att öka chanserna mot överlevnad hos gravida efter graviditetsvecka 20 (synligt gravida) genom förbättrat venöst blodflöde mot hjärtat.

Lokala rutiner bör finnas till detta [9]. 

Hos fem kvinnor plats kärldissektion/-ruptur först dödsorsak, varav inom fyra fall inom stora kroppspulsådern.

inom en fall fanns orsaken spontan kranskärlsdissektion samt hjärtinfarkt. inom fyra från fallen förmå även hypertoni varit bidragande dödsorsak. Risken till dissektion/ruptur från stora kroppspulsådern samt andra kärl/aneurysm (till modell kranskärl) ökar beneath graviditet. Marfans, Turners respektive Ehlers–Danlos syndrom (typ IV), coarctatio aortae samt bikuspid aortaklaff existerar kända riskfaktorer.

Aortadissektion bör övervägas nära akut svår smärta mellan skulderbladen, speciellt nära samtidigt högt blodtryck alternativt olika blodtryck inom armarna, samt får ej glömmas likt differentialdiagnos mot lungemboli. Förstagradssläktingar mot den drabbade bör erbjudas analys tillsammans med tanke vid fara på grund av ärftlighet [10]. 

Fallbeskrivning. Hos ett förstföderska tillsammans behandlad essentiell hypertoni inducerades födsel vid bas från hypertoni.

inom energisk förlossningsfas, beneath epiduralbedövning, uppmättes blodtrycket / mm Hg. Behandling gavs tillsammans labetalol mg samt därefter vila. Barnmorskan hittade kvinnan livlös, samt HLR inklusive sectio runt om eller nära mortem utfördes. Obduktionen visade dissekerande aortaaneurysm tillsammans med hjärttamponad samt Marfans syndrom.

Efter patientens död framkom för att brodern tidigare opererats till aortaaneurysm.

Bland våra sex fall från hjärtstopp/infarkt fanns kända riskfaktorer såsom sjuklig fetma (BMI ≥ 45; n = 3), övervikt (BMI 29; n = 1), rökning (n = 1), hypertoni (n = 2) samt gömt drogmissbruk (n = 2) representerade. nära en fall från hjärtstopp inom sen graviditet påvisade rättsmedicinsk obduktion höga halter tramadol vilket sannolikt utlösande orsak.

Övriga hjärtstopp ägde skett beneath alternativt strax efter partus (n = 4) respektive fem veckor brev partum (n = 1). Även inom detta senare fallet påvisades en gömt blandmissbruk. 

Fyra kvinnor fick diagnosen myokardit alternativt kardiomyopati, samtliga verifierade tillsammans med PAD. 

I en fall ledde enstaka svårtolkad symtombild, tillsammans komorbiditet (ulcerös kolit), diffusa buksymtom, stigande transaminaser samt urat, sammansatt tillsammans med enkel koagulationspåverkan, mot akut sectio såsom utfördes inom 20 minuter.

Cirkulationskollaps uppstod inom samband tillsammans med sövningen. möjligen ägde förloppet varit en annat ifall man ägde drivit diagnostiken längre innan man gjorde snittet.

inom en annat fall genomgick ett omföderska akut sectio inom graviditetsvecka 33 vid bas från preeklampsi tillsammans med svårbehandlat blodtryck samt graviditetsdiabetes. en dygn efter sectio fick kvinnan plötsligt cirkulationskollaps tillsammans fatal utgång. inom dem övriga numeriskt värde fallen hittades kvinnorna livlösa inom hemmet. enstaka tidigare väsentligen frisk förstföderska dog inom graviditetsvecka Den andra plats ett omföderska tillsammans typ 1-diabetes, hypotyreos, astma samt BMI 30 liksom dog 27 dagar efter ett vaginal förlossning.

Psykisk sjukdom

Psykisk ohälsa ökar sårbarheten beneath graviditet, samt flera från fallen påminner angående hur viktigt detta existerar för att sålunda långt likt möjligt optimera vården till dessa högriskpatienter.

Utöver risken till suicid ses även ökade risker på grund av somatiska komplikationer, mot resultat från exempelvis sämre följsamhet mot kontroller/medicinering alternativt för att alarmerande symtom feltolkas liksom ångestrelaterade. Åtta kvinnor begick suicid, varav numeriskt värde beneath sen graviditet samt sex brev partum. Tre dog mot resultat från hängning, ett kvinna kastade sig framför en järnväg samt inom fyra fall existerar tillvägagångssättet på grund av oss oklart. 

Kvinnor äger allmänt ett minskad fara till suicid, jämfört tillsammans med jämnåriga, beneath graviditet samt året efter födsel, dock nära seriös psykisk sjukdom existerar risken förhöjd. I samtliga fall inom vårt ämne fanns någon/några från riskfaktorerna bipolaritet, nedstämdhet, generaliserad ångest och/eller posttraumatisk stress.

Tre från kvinnorna ägde gjort allvarliga självmordsförsök tidigare, vilket oss vet existerar ett kraftfull riskfaktor.

ingen från dessa bedömdes från specialistläkare beneath graviditeten. Det existerar viktigt för att kvinnor tillsammans aktuell alternativt tidigare psykisk sjukdom fångas upp inom mödrahälsovården, samt för att psykiatrin bistår inom såväl förberedelse, analys likt uppföljning.  

Infektioner

Åtta kvinnor dog från infektioner; fyra inom sepsis, numeriskt värde inom tbc samt numeriskt värde inom pneumoni. Gravida existerar allmänt immunsupprimerade, dock äger även enstaka minskad lungkapacitet, samt man bör äga enstaka lägre tröskel till inläggning än till andra, helst inom samråd tillsammans obstetriker. 

I en från pneumonifallen misstänks först influensa: 

Fallbeskrivning. enstaka tidigare frisk omföderska inom sju dagar 36 + 0 kontaktade mödravården vid bas från kroppstemperatur 38 °C, ont inom kroppen samt hosta.

denna fick allmänna råd. Sex dagar senare sökte denna akutmottagningen tillsammans med förhöjd kroppstemperatur, andningsproblem samt hosta. CRP plats mg/l. fakta ifall vitalparametrar saknas. Kvinnan bedömdes äga tonsillit tillsammans positivt streptokocktest samt behandling tillsammans med penicillin V sattes in inom samråd tillsammans med infektionsjour.

ingen uppföljning planerades. Fyra dagar senare hittades denna död inom hemmet. Obduktionen visade pneumoni. Symtombild samt årstid till insjuknande ger anklagelse ifall influensa, vilket denna ej testades till nära besöket. 

Att gravida bör vaccineras mot influensa existerar välkänt, dock dem nationella rekommendationer såsom finns till influensatest samt antiviral behandling nära exponering på grund av influensa existerar mindre kända.

ett gravid kvinna tillsammans influensasymtom bör rekommenderas för att söka allmänläkare alternativt akutmottagning på grund av granskning samt provtagning/antiviral behandling. Nationella rekommendationer finns vid Infpreg:s (Kunskapscentrum till infektioner beneath graviditet) webbplats [11]. 

Sepsisfallen orsakades inom numeriskt värde fall från GAS (grupp A-streptokocker), inom övriga från den ovanliga bakterien bakteriesläkte sordellii respektive perforerad appendicit hos ett kvinna tillsammans med BMI  

Vid anklagelse angående sepsis hos ett gravid alternativt nyförlöst kvinna bör man reflektera enstaka högre vårdnivå eftersom förloppet kunna existera många dramatiskt. Vitalparametrar (NEWS, National early varning score), helst anpassade mot gravida, existerar viktiga både inledningsvis samt nära uppföljning. Sedan finns NEWS2 tillgänglig, inklusive ett speciell skal på grund av gravida. Upprepade kontroller ökar chansen för att tidigt upptäcka seriös sjukdom, dock detta behövs för att man reagerar samt agerar vid fynden.

ett andningsfrekvens ovan 30/min indikerar seriös sjukdom, samt stigande andningsfrekvens samt puls föregår vanligen sänkning från saturation samt blodtryck nära sepsis. 

Antibiotika bör efter odling placeras in inom ett 60 minuter nära konstaterad alternativt misstänkt sepsis. nära anklagelse angående genital sepsis kunna snabbtest på grund av GAS användas, tillsammans vetskap ifall för att sensitiviteten ej existerar andel, samt för att detta ej utesluter odling. Centralt inom sepsisdiagnostiken existerar för att söka infektionsfokus; ifall uterus utgör infektionshärden behöver man förlösa alternativt utrymma graviditeten, oavsett graviditetslängd.

Två utlandsfödda kvinnor dog inom intrakraniell tbc, vilket belyser nödvändigheten från förståelse ifall tänkbara sjukdomar hos gravida invandrare. De vanligaste tbc-formerna hos gravida existerar extrapulmonella.

Fallbeskrivning. enstaka årig gravid ensamkommande flicka tillsammans med känd latent tbc sökte upprepat vård vid bas från illamående, huvudvärk samt viktnedgång.

denna lades in vid kvinnoklinik inom sju dagar 26 vid bas från illamående samt tillsammans med suicidtankar, dock fick inom en dygn hjärtstopp samt återupplivades. DT-undersökning visade en misstänkt intrakraniellt tuberkulom. Flickan förklarades hjärndöd inom en par dygn.

denna fanns såvitt oss vet ej bedömd från läkare för infektioner beneath graviditeten. 

Enligt Folkhälsomyndighetens »Rekommendationer på grund av preventiva insatser mot tuberkulos« bygger beslut ifall behandling från latent tbc vid ett sammanvägning från ett rad olika faktorer [12]. Graviditet gör starkare indikationen till preventiv behandling från tbc.

Därför bör gravida tillsammans latent tbc bedömas från läkare för infektioner. Nationella riktlinjer till tbc-screening saknas inom mödrahälsovården.

Fallet påminner även ifall för att man nära utdraget illamående, särskilt då även andra symtom förekommer, bör fundera ytterligare orsak än hyperemesis.  

Cancer

Fem kvinnor dog inom olika former från cancer (ventrikel, pankreas, akut leukemi samt numeriskt värde hjärntumörer) tillsammans debut beneath graviditeten.

inom några fall kunna graviditeten äga kamouflerat symtomen samt fördröjt diagnosen. Gravida tillsammans symtom vid seriös sjukdom bör utredas adekvat oavsett graviditetslängd. 

Fallbeskrivning. ett förstföderska sökte akutmottagningen inom graviditetsvecka 14 vid bas från stark samt tilltagande huvudvärk. Radiolog samt neurolog avrådde ifrån DT-undersökning från hjärnan vid bas från graviditeten, samt föreslog inom stället MR-undersökning nästkommande solens tid.

Kvinnan sjönk inom kännedom, samt ca 12 timmar efter tillträde gjordes ett akut DT-undersökning såsom visade svulst inom cerebellum tillsammans med begynnande inklämning. Trots snabb flytt mot neurokirurgisk avdelning dog kvinnan inom något dygn. 

Vid anklagelse ifall seriös sjukdom bör den gravida prioriteras framför fostret oavsett graviditetslängd.

Strålningsrelaterade risker till fostret får dessutom betraktas vilket många små [7]. Vid osäkerhet bör gynekolog/obstetriker kontaktas på grund av samråd. 

Övergripande reflexioner samt slutsatser

Ofta ses ett kedja från samarbetande faktorer var mot modell brister inom anamnes samt ställning eller tillstånd leder mot försenad alternativt felaktig bedömning samt därmed behandling.

Hereditet äger ibland förbisetts. från dem 67 kvinnorna fanns 13 utlandsfödda, samt inom flera fall framgår språksvårigheter såsom ej avhjälpts tillsammans med professionell tolkning. inom ett nationell lärande observerades enstaka signifikant högre fara för att dö inom samband tillsammans med graviditet hos kvinnor födda inom låginkomstländer jämfört tillsammans med svenskfödda [13]. Kommunikationssvårigheter samt psykosociala riskfaktorer kunna leda mot dålig följsamhet.

inom tre fall framkom inledningsvis efter kvinnans död en drogmissbruk, varav enstaka kvinna sannolikt dog från intoxikation. En missbruksanamnes existerar ej ständigt enkel för att erhålla fram, dock samtliga gravida bör i enlighet med nationella riktlinjer tillfrågas ifall användning från medicin och droger [14].

Elva kvinnor ägde BMI ≥ 30 (fetma) samt fyra BMI ≥  Tre från kvinnorna tillsammans med BMI ≥ 45 dog inom plötslig hjärtdöd. Sjuklig fetma innebär ej bara risk för mödradöd, utan även diagnostiska svårigheter såsom för att värdera bukstatus samt uppmäta precis blodtryck. Förutom exakt förlossningsplanering att föreslå eller råda något oss även narkosläkarbedömning. 

Obduktion rekommenderas ständigt nära mödradödsfall. Endast 55 andel (37/67) från fallen obducerades, vilket innebär för att betydelsefull upplysning är kapabel missas.

test till odlingar, serologi samt läran om immunsystemet bör tas frikostigt samt rättskemisk undersökning göras nära behov. Genetisk analys bör göras inom oklara fall. Man kunna då leta efter kända mutationer tillsammans ökad fara till hjärtarytmi samt plötslig död, vilket ibland förmå existera livräddande till efterlevande. 

Mödradödligheten existerar underskattad inom landet.

inom Dödsorsaksregistret förekommer kvinnor såsom dött från mot modell aortaaneurysm alternativt hjärnblödning men där man missat för att notera en graviditetsrelaterad bedömning vid dödsorsaksintyget (kapitel O inom ICD) samt fallet därmed inte klassificerats likt mödradöd [15]. Vårt ämne baseras vid dem fall såsom skickats mot SFOG, samt även på denna plats vet oss för att detta finns ett underrapportering. I övriga nordiska länder samkörs nationella lista till för att undvika underrapportering från mödradödsfall samt detta bör bli rutin även inom Sverige. 

Varje tid inträffar mödradödsfall, var förloppet förmå ge oss ökade kunskaper.

Styrkan med arbetsmodellen liksom används av Arbets- samt referensgruppen till mödramortalitet är för att professionen genom extern kollegial bedömning tar ansvar på grund av bedömning och återkoppling. oss önskar därför även fortsättningsvis uppmana verksamhetschefer inom varenda specialiteter för att meddela kända mödradödsfall mot SFOG:s kansli på grund av vidarebefordran mot arbetsgruppen.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Rekommenderade åtgärder

• Ett systoliskt blodtryck ≥  mm Hg hos enstaka gravid kvinna bör sänkas akut, oavsett orsak.
• Trombosrisken ökar redan inom tidig graviditet samt profylax bör starta omgående, även angående graviditeten bör avbrytas. 
• Gravida tillsammans symtom vid seriös sjukdom bör utredas adekvat samt prioriteras framför fostret, oavsett graviditetslängd. 
• Gravida behöver 25‒30 andel högre dos nära trombosbehandling jämfört tillsammans med icke-gravida.
• DT-undersökning bör ej undvikas nära kraftfull embolimisstanke hos gravida alternativt såsom led inom malignitetsutredning.
• Sectio runt om eller nära mortem, detta önskar yttra sectio beneath pågående HLR, existerar ett huvud åtgärd på grund av för att öka chanserna mot överlevnad hos gravida efter graviditetsvecka 20 (synligt gravida).
• Vid massiv obstetrisk blödning förmå aortakompression artikel livräddande.
• Återkommande teamträning tillsammans simuleringsövningar rekommenderas till livshotande status såsom exempelvis obstetrisk blödning.
• Vid sjuklig fetma hos gravida rekommenderas exakt förlossningsplanering samt narkosläkarbedömning.
• Gravida tillsammans med aktuell alternativt tidigare psykisk sjukdom behöver särskilt stöd via mödravården, inom samarbete tillsammans med psykiatrin, till förberedelse, evaluering samt uppföljning.
• Gravida existerar allmänt immunsupprimerade, samt man bör äga enstaka lägre tröskel till inläggning än till andra, helst inom samråd tillsammans med obstetriker. 
• Vitalparametrar (NEWS, National early varning score), helst anpassade mot gravida, existerar viktiga både inledningsvis samt nära uppföljning nära sepsis samt andra allvarliga tillstånd.
• De vanligaste tbc-formerna hos gravida existerar extrapulmonella.
• Obduktion rekommenderas ständigt nära mödradödsfall.