Vilken medicin är bäst för add

Kärnsymtomen nära ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) existerar bristande uppmärksamhet samt impulskontroll samt hyperaktivitet. Syftet tillsammans med behandlingsinsatserna nära ADHD existerar för att minska dessa symtom samt på det sättet utveckla patientens funktion inom vardagen. detta råder inom dygn ett samsyn kring sålunda kallade multimodala behandlingsinsatser nära ADHD, även ifall detta finns kunskapsluckor [1].

I landet finns till närvarande fem godkända läkemedelssubstanser till behandling från ADHD: metylfenidat, dexamfetamin, lisdexamfetamin, atomoxe­tin samt guanfacin.

Detta innebär för att patienten erbjuds flera olika slags stödinsatser, både farmakologiska samt icke-farmakologiska.

Psykoedukation samt psykoterapi sker liksom regel inom gruppform till för att patienten bör behärska byta erfarenheter tillsammans andra inom identisk situation. Detta reducerar vanligt förekommande känslor från utanförskap samt stigmatisering.

detta existerar även resurseffektivt.

I solens tid rekommenderas ett multimodal behandling inom Socialstyrelsens samt Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer [2, 3], detta nationella vård- samt insatsprogrammet [4] samt dem flesta regionala vårdprogram [5].

Psykoedukation

Psykoedukation rekommenderas till samtliga patienter tillsammans med ADHD, gärna tillsammans tillsammans närstående.

Den innefattar data ifall diagnosen, orsaker samt prognos, vilka behandlingsalternativ vilket står mot buds samt miljöfaktorer likt kunna påverka hur symtomen kommer mot formulering inom olika situationer. Patienterna får även insikt ifall möjligheter mot olika former från samhällsstöd, råd ifall litteratur samt vilka intresseföreningar vilket finns.

Ofta utformar berörda mottagningar eget informationsmaterial utifrån lokala förutsättningar, dock detta finns även färdiga »kurspaket«, mot modell Pegasus (Psychoeducational groups for adults with adhd and their significant others/family members) [6].

Även angående Pegasus inom senare studier demonstrerat vid goda konsekvens både då detta gäller genomförbarhet [7] samt jämfört tillsammans med väntelista [8] fanns detta vetenskapliga underlaget ännu otillräckligt då SBU nyligen granskat kunskapsläget inför Socialstyrelsens pågående sysselsättning tillsammans med nationella riktlinjer på grund av vård samt stöd nära ADHD samt autism [9].

Socialstyrelsens arbetsgrupp (där artikelförfattare Tomas Larson ingår) äger därför hänskjutit frågan angående rekommendation mot enstaka konsensuspanel från yrkesverksamma samt erfarna kliniker inom området.

Arbetsterapeutiska insatser

De multimodala stödinsatserna går både in inom samt kompletterar varandra. enstaka patient vilket äger svårt för att organisera, rangordna samt strukturera behöver erhålla stöd.

Detta kunna ske efter kartläggning från arbetsterapeut, såsom förmå förskriva alternativt ge råd angående olika kognitiva redskap för hjälp.

detta kunna artikel kalendrar, scheman, tidshjälpmedel samt appar vilket förmå existera mot stöd nära arrangemang, prioritering samt struktur på grund av för att underlätta patientens dagligt liv [10].

Arbetsterapeuter ansvarar även på grund av gruppbehandlingar. en modell existerar »Ha koll« [11], vilket omfattar 10–16 gruppträffar samt syftar mot för att öka förmågan för att hantera period samt strukturera samt strukturera vardagliga aktiviteter [12].

Dessa färdigheter förmå även ingå inom dem psykoterapeutiska metoderna.

Psykoterapi

Psykoterapiforskning existerar rent allmänt behäftad tillsammans flertalet metodologiska bekymmer jämfört tillsammans läkemedelsstudier. Ofta existerar psykoterapistudier förhållandevis små samt saknar rimliga jämförelsebehandlingar samt kontrollgrupper. detta existerar även svårt för att helt särskilja terapimetod ifrån vårdare [13].

Även inom randomiserade, kontrollerade jämförelsestudier existerar detta svårt för att känna till vilket man egentligen mäter – till för att bedöma psykoterapeutiska interventioner behövs sannolikt andra ansatser [14].

Läkemedelsbehandling existerar ett betydande sektion inom behandlingen nära ADHD hos både ungar samt vuxna.

Senare psykoterapistudier, liksom behandlar dem problemområden såsom existerar vanliga nära ADHD, utgår inom stort sett enbart ifrån strukturerade samt manualbaserade terapiformer, även angående detta liksom sagt ej löser varenda svårigheter tillsammans med studiedesign. Gemensamt existerar dock ett energisk, undervisande samt stödjande vårdare såsom inom huvudsak tar sin utgångspunkt inom kognitiva samt beteende­terapeutiska principer [15].

Kognitiv beteendeterapi

Olika varianter från kognitiv beteendeterapi (KBT), såväl individuellt liksom inom samling, besitter demonstrerat sig verksamma till vuxna tillsammans med ADHD – detta existerar dock fortsatt oklart vilken konsekvens KBT äger jämfört tillsammans med ytterligare behandling samt placebo.

Den samlade bedömningen existerar dock för att detta vid gruppnivå, inom jämförelse tillsammans väntelista alternativt likt tillägg mot ytterligare behandling, finns ett påverkan från KBT vid ADHD-symtom [16]. detta finns emellertid även inom detta manualbaserade fältet ett massiv heterogenitet mellan dem studier såsom försökt bedöma KBT nära ADHD [17, 18].

Gemensamt på grund av insatser såsom baseras vid KBT existerar ett klar målformulering samt för att patienten regelbundet får hemuppgifter på grund av för att tillämpa färdigheter inom vardagen.

detta finns flera olika KBT-manualer anpassade på grund av ADHD, varav »KBT nära ADHD«, utarbetad från Safren et al [19], existerar enstaka från dem maximalt utspridda. Patienten får lära sig strategier till förbättrad organisations- samt planeringsförmåga samt minskad distraherbarhet samt uppskjutandebeteende mot förmån på grund av en mer adaptivt tänkande.

Ofta existerar detta exekutiva svårigheter samt arbetsminnesproblem vilket orsakar detta största lidandet på grund av den vuxna patienten.

Figur 1 visar hur Safren et al tänker sig för att ADHD påverkar vuxenlivet [19]. i enlighet med modellen existerar kärnsymtomen nära ADHD biologiskt grundade (neuropsykiatriska). Behandlingen inriktar sig vid för att utveckla kompensatoriska strategier till för att minska upplevelsen från misslyckanden samt underprestationer samt negativa idéer såsom påverkar humör samt sinnesstämning.

Dialektisk beteendeterapi

Dialektisk beteendeterapi (DBT) existerar enstaka variant från KBT liksom ursprungligen utvecklats på grund av individer tillsammans emotionell instabilitet samt självskadebeteende.

Den besitter dock demonstrerat sig existera användbar även på grund av patienter tillsammans med ADHD, mot modell till för att utveckla impulskontrollen. många talar även till för att emotionell instabilitet existerar en vanligt symtom även hos patienter tillsammans med ADHD [20]. inom landet används ofta DBT-manualen »Psykoterapi på grund av vuxna tillsammans med ADHD« [21], likt även äger utvärderats inom flera svenska studier [22, 23], samt ett massiv tysk multi­centerstudie [24].

inom jämförelse tillsammans med aktiva kontroll­grupper visade den senare studien endast vid god inverkan avseende en klinikerskattat utfallsmått likt mätte generell förbättring, dock ej vid ADHD-symtomen inom sig. DBT besitter inom högre grad än traditionell KBT inslag från färdighetsträning på grund av för att reglera känslor, hantera relationer samt förbättrad lära sig acceptans från känslor samt motgångar.

Medveten närvaro alternativt »mindfulness« existerar enstaka huvud komponent inom DBT, dock ingår även likt ett sektion inom flera andra terapiprogram alternativt utgör ibland ett självständig behandlingsinsats.

Även ifall flera studier rapporterar goda påverkan [25, 26], således finns även på denna plats dem metodologiska mätproblemen.

KBT samt DBT kunna tillsammans med fördel kombineras tillsammans medicin, likt reducerar kärnsymtomen samt ökar patientens förmåga för att ta mot sig enstaka ofta uppmärksamhetskrävande behandling.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling individualiseras utifrån patientens symtom, funktionsnedsättning samt övriga faktorer från klinisk signifikans, mot modell samsjuklighet.

Symtomprofil, interaktioner samt fara till biverkningar påverkar valet från preparat [2].

Tydliga samt realistiska behandlingsmål formuleras tillsammans tillsammans med patienten. Dessa förmå handla ifall hur länge patienten är kapabel upprätthålla koncentration samt hantera impulsivitet alternativt ifall patientens funktionsförmåga samt sociala liv. Genom för att tydliggöra samt följa upp behandlingsmålen förmå man att fatta beslut eller bestämma något angående läkemedelsbehandlingen varit lyckad alternativt ifall den behöver justeras.

ADHD-medicin existerar enstaka komplex, dock betydande sektion från ADHD behandlingen på grund av flera människor.

Skattningsskalor likt mot modell ASRS (WHO Adult ADHD Self-Report Scale) kunna användas på grund av för att bedöma behandlingen [2]. Närstående är kapabel tillsammans med fördel engageras inom för att bedöma behandlings­effekten.

En individuell finjustering från dos behöver ofta göras, var eventuellt ökad utfall vägs mot ett högre fara på grund av biverkningar [2].

Klinisk upplevelse talar till för att dosen behöver justeras efter några månaders behandling.

I landet finns på grund av närvarande fem godkända läkemedelssubstanser på grund av behandling från ADHD: metylfenidat, dexamfetamin, lisdexamfetamin, atomoxe­tin samt guanfacin. Dexamfetamin samt guanfacin existerar dock endast godkända till behandling från ungar samt ungdomar [2].

Metylfenidat existerar till närvarande förstahandsval på grund av både unge, ungdomar samt vuxna.

Lisdexamfetamin existerar en andrahandsval till vuxna, samt kunna framför allt övervägas mot patienter tillsammans med otillräcklig resultat och/eller biverkningar från metylfenidat. Atomoxetin förmå övervägas då dessa äger haft otillräcklig inverkan alternativt gett biverkningar, alternativt då detta finns fara till otillbörlig spridning från centralstimulantia (CS) [2].

Centralstimulantia

Den fullständiga verkningsmekanismen till CS (metylfenidat, lisdexamfetamin samt dexamfetamin) existerar ej helt klarlagd.

Rådande hypoteser existerar för att CS reducerar återupptaget samt ökar frisättningen från noradrenalin samt dopamin inom centrala nervsystemet. Detta leder mot enstaka förstärkt signalstyrka inom frontala cortex, vilket fullfölja för att exekutiva funktioner förstärks och
ADHD-symtomen minskar.

Enbart specialistläkare inom samtliga psykiatriska specialiteter, neurologi samt barn- samt ungdomsneurologi tillsammans habilitering besitter inom solens tid chans för att förskriva CS.

Dock förmå ST-läkare inom dessa specialiteter, samt specialister inom allmänmedicin alternativt barn- samt ungdomsmedicin, ansöka angående dispens till förskrivning.

Biverkningar

Det existerar vanligt tillsammans med biverkningar nära CS-behandling, dock dem flesta existerar lindriga samt övergående. Preparaten förmå genom resultat vid autonoma nervsystemet öka blodtryck samt hjärtfrekvens, varför dessa bör monitoreras nära placering av pengar från preparat samt upptrappning från dos.

Aptitnedsättning kunna leda mot viktnedgång samt förmå behöva följas upp, framför allt hos underviktiga individer.

Vad gäller hjälp på grund av ADHD att föreslå eller råda något dem främst behandling inom struktur från KBT samt läkemedel.

Övriga vanliga biverkningar existerar huvudvärk, magsmärtor, ökad bekymmer samt insomni. Klinisk kunskap talar till för att insomni ibland kunna åtgärdas tillsammans melatonin.

Fruktade dock ovanliga biverkningar från CS innefat­tar kardiomyopati, rytmrubbningar, kramper samt psykos/manier. Innan behandling startas bör man därför efterforska riskfaktorer på grund av kardiovaskulär samt cerebrovaskulär sjuklighet (tidigare alternativt pågående behandling, svimning nära kroppslig insats, släkthistoria).

nära konstaterad hjärt–kärlsjukdom, diabetes, hypertoni alternativt ärftlighet på grund av arytmi alternativt hjärtmuskelsjukdom bör ett exakt avvägning mellan fara samt nytta samt konsultation tillsammans kardiolog ske [2]. nära epilepsi bör neurolog konsulteras innan CS ordineras.

Vid psykisk samsjuklighet (affektiv sjukdom, psykossjukdom, beroendeproblem) görs enstaka exakt evaluering från om nyttan tillsammans CS överväger riskerna.

Innan CS sätts in bör behandling tillsammans med mot modell liti­um samt antipsykotika optimeras.

Metylfenidat

Metylfenidat existerar såsom tidigare angivits förstahandsval i enlighet med Läkemedelsverket. detta ger ofta god symtomlindring samt existerar kostnadseffektivt. Metylfenidat finns såsom kortverkande, medellångverkande samt långverkande. Endast detta medellångverkande äger tecken på grund av vuxna.

Övrig förskrivning sker »off label«.

Den kortverkande varianten behöver tas flera gånger per dygn på grund av för att ett fåtal tillräcklig effektduration. Klinisk upplevelse säger för att detta tillsammans med fördel kunna användas inom upptitreringssyfte på grund av för att känna till då samt hur många metylfenidat patienten behöver på grund av för att erhålla optimal utfall samt minimalt tillsammans med biverkningar.

då detta existerar bekräftat är kapabel man sedan vandra ovan mot mer långverkande beredningsformer. nära bristande inverkan alternativt biverkningar är kapabel ibland ett ytterligare beredningsform från metylfenidat prövas tillsammans med gott påverkan (se även Tabell 1).

Dexamfetamin samt lisdexamfetamin

Dexamfetamin medicindos (Attentin) existerar den högra enantiomeren (spegelbilden) från amfetamin; en kortverkande preparat tillsammans med snabbt tillslag samt omsättning.

Därför föreligger även enstaka högre fara på grund av skadligt bruk. Attentin existerar ej godkänt till behandling från ADHD hos vuxna inom landet [2].

Lisdexamfetamin (Elvanse, Elvanse Vuxen) existerar ett långverkande form eller gestalt från dexamfetamin samt ett därför kal­lad prodrog, vilket innebär för att substansen existerar inaktiv nära intag samt hydrolyseras mot energisk substans inom blodet.

Den får på det sättet ett längre samt jämnare farmakokinetisk profil.

Olika ADHD-mediciner.

enstaka nätverksstudie ifrån 2018 tyder vid för att långverkande amfetaminer (till modell lisdexamfetamin) är kapabel äga förbättrad inverkan än metylfenidat hos just vuxna [27]. Elvanse myndig existerar godkänt vilket en andrahandsval mot vuxna då metylfenidat besitter bedömts artikel kliniskt otillräckligt alternativt besitter gett biverkningar [2].

Atomoxetin

Atomoxetin (Audalis, Strattera) äger tecken på grund av vuxna tillsammans ADHD samt existerar ett återupptagshämmare från noradrenalin vilket verkar äga omväg verkan vid dopa­min inom prefrontala kortex [28].

Klinisk kunskap talar på grund av för att effekten dröjer några veckor samt ej existerar lika kraftfull såsom till CS, även ifall ett nätverksstudie [27] tyder vid ungefär identisk resultat (och tolerabilitet) såsom metylfenidat. Muntorrhet samt sexuella biverkningar förekommer.

Preparatet används därför då CS äger gett biverkningar, haft bristande påverkan alternativt nära fara på grund av skadligt bruk alternativt beroende [2]. Atomoxetin existerar ej narkotikaklassat samt äger ej begränsad förskrivningsrätt.

Guanfacin

Guanfacin (Intuniv) existerar enstaka selektiv alfa-2A-agonist tillsammans antihypertensiva attribut.

Verkningsmekanismen nära ADHD existerar ej klarlagd, dock preparatet tycks förstärka signaleringen inom prefrontala kortex [29]. Guanfacin verkar äga enstaka viss inverkan hos små människor tillsammans med ADHD [27], dock ett svagare utfall än CS. Guanfacin existerar därför en tredjehandsval hos små människor [2].

Avseende behandling från vuxna finns en många begränsat underlag, även ifall numeriskt värde studier från identisk författare tyder vid måttlig påverkan [30, 31].

Klinisk upplevelse talar till för att guanfacin inom särskilt utvalda fall kunna användas till vuxna mot framför allt hyperaktivitet, ångest samt sömnstörningar. eftersom guanfacin existerar antihypertensivt är kapabel kombinationsbehandling tillsammans CS existera gynnsam. Vanliga biverkningar existerar yrsel, muntorrhet samt sömnighet. nära plötslig utsättning från läkemedlet finns fara till blodtrycksstegring, varför preparatet bör trappas in samt ut långsamt [31].

Eftersom guanfacin ej existerar godkänt på grund av behandling från vuxna tillsammans ADHD sker all förskrivning mot vuxna »off label«, utanför tecken samt gällande rekommendationer [2].

Preparatet existerar ej narkotikaklassat samt äger ej begränsad förskrivningsrätt.

Uppföljning

Tidpunkterna for uppföljning behöver anpassas individuellt, oftast plats tredjeplats mot sjätte tidsperiod efter dostitrering. Tätare kontroller är kapabel existera motiverade nära dosjustering alternativt nära biverkningar. nära uppföljning bör övervakning från hjärtfrekvens, blodtryck samt vikt göras, liksom skattning från konsekvens samt eventuella biverkningar.

Samsjuklighet, patientens psykosociala situation samt följsamhet mot behandlingen bör även följas upp. Förskrivaren bör minimalt ett gång per tid ta ställning mot ifall detta finns tecken till fortsatt behandling [2].

Vikten från uppföljning belyses från enstaka svensk forskning såsom följde vuxna diagnostiserade tillsammans ADHD.

Den visade för att ett tredjedel från patienterna ej uppfyllde kriterierna till ADHD (remission) efter sex kalenderår, samt ungefär hälften ägde slutat tillsammans med medicinering. detta fanns ingen klar koppling mellan remission samt läkemedelsbehandling [32]. Den vanligaste orsaken mot avbrott från behandling fanns bristande resultat från läkemedlet [33]. enstaka undersökning ifrån Socialstyrelsen pekar även vid för att flera ADHD-patienter vid eget bevåg avbryter medicinering alternativt tar den intermittent [34].

Förskrivningsmönster

Enligt Socialstyrelsens läkemedelsdatabas besitter användningen från ADHD-läkemedel hos vuxna fortsatt för att öka dem senaste år [35] (se Figur 2).

Särskilt lisdexamfetamin besitter ökat sedan 2013.

Man bör nära behandling från Attention‍-‍Deficit/‌Hyperactivity Disorder (adhd) artikel uppmärksam vid biverkningar vid hjärta samt flaska, mentalt mående, längd samt viktutveckling, nära epilepsi, tics samt även ifall skadligt bruk alternativt beroende uppkommer.

Antalet vuxna tillsammans med ADHD-­diagnos ökar årligen [36]. Troligtvis kommer detta för att leda mot enstaka fortsatt ökad förskrivning.

Det finns stora geografiska skillnader. Exempelvis hämtas dubbelt således många ADHD-läkemedel per myndig invånare ut vid Gotland jämfört tillsammans med Kronoberg [37]. Dessa skillnader beror sannolikt vid regionala skillnader inom diagnostik samt behandling från ADHD hos vuxna, vilket bland annat föranlett för att Socialstyrelsen till närvarande arbetar tillsammans för att ta fram nationella riktlinjer [9].

Helhetssyn

ADHD äger ofta enstaka omfattande effekt vid patientens liv.

ADHD-symtomen ökar risken till för att patienten misslyckas tillsammans med studier samt yrkesliv. Patienter tillsammans ADHD riskerar därför för att hamna inom en socialt utan­förskap samt ett fåtal enstaka dålig självkänsla såsom förmå existera svår för att avbryta [38].

Klinisk kunskap talar dock till för att enstaka multimodal behandling ökar den vuxne patientens möjligheter mot förbättrad funktionsförmåga samt livskvalitet.

Den sjukvårdande behandlingen måste dock ses inom sitt sammanhang: samverkan tillsammans med andra myndigheter samt aktörer existerar flera gånger centrala till för att hjälpa den enskilde patienten rätt.

Problemens svårighetsgrad samt komplexitet varierar ofta ovan period samt påverkas från livsomständigheter. detta innebär även för att behandlingsinsatsernas innehåll samt omfattning förmå variera inom olika skeenden från livet.

Läkartidningen.

2022;119:21045

Läkartidningen 8/2022

Lakartidningen.se
(uppdaterad 2024-09-11)