Dottertumörer från lungtumör vilka organ

Patienter tillsammans primärt metastaserad sjukdom vilket ej är alltför utbredd bör bedömas inom samråd tillsammans med organspecialist (exv. leverkirurg alternativt lungmedicin/thoraxkirurg) för för att bedöma bästa möjliga behandlingssekvens för för att uppnå bot angående möjligt.

nära sekundär metastasering bör organspecialist bedöma möjligheten mot behandling förutsatt för att patienten är inom tillräckligt gott skick samt tumörutbredningen är begränsad.

För analys, titta avsnitt 9.

Rekommendationer

• Patienter tillsammans kolorektala levermetastaser bör innan någon behandling startar bedömas multidisciplinärt från leverkirurgisk, kolorektalkirurgisk, GI-onkologisk samt GI-radiologisk kompetens (++)
• DT thorax-buk samt MRT tillsammans leverspecifik kontrast inom kombination tillsammans med diffusionsviktade sekvenser bör artikel gjorda inför MDK på varenda patienter liksom kunna komma ifråga för kurativt syftande behandling från levermetastaser (+++)
• Patienter tillsammans recidiv från levermetastaser från kolorektalcancer bör värderas på identisk sätt vilket patienter tillsammans förstagångsmetastaser
• Leverkirurgi är kapabel övervägas även nära extrahepatiska metastaser.

  förutsatt för att dem senare är åtkomliga tillsammans lokalbehandling. Beslut ifall behandling sker nära regional lever-MDK (+)

• För kirurgi från lungmetastaser är evidensen svagare dock lungkirurgi kunna inom vissa fall ge god palliation samt långtidsöverlevnad
• Vid peritoneal carcinos bör patienten remitteras mot HIPEC-center angående allmäntillstånd samt tumörbörda tillåter kurativ behandling
• Kirurgi från metastaser utanför ovanstående lokaler är kapabel artikel aktuellt inom utvalda fall.

  dem faktorer vilket är kapabel prata för detta är metastas inom en kroppsdel, långt sjukdomsfritt intervall, möjlighet för att uppnå R0-kirurgi samt gott allmäntillstånd.

Levermetastasering nära kolorektalcancer upptäcks synkront hos ca 15 % från patienterna, samt metakront hos ytterligare ca 10 %.

varenda år upptäcks 2 000 nya fall tillsammans med levermetastaser samt 4 % från samtliga patienter tillsammans med kolorektalcancer genomgår leverkirurgi. Femårsöverlevnad ses hos mer än 50 % för all gruppen likt selekteras för ingrepp nära levermetastaserad kolorektalcancer (SweLiv). Dock är överlevnaden beroende från bl.a.

antal metastaser, synkront vs. metakront samt ytterligare extrahepatisk spridning.

Patienter tillsammans med kolorektala levermetastaser bör innan någon behandling startar bedömas multidisciplinärt från leverkirurgisk, kolorektalkirurgisk, GI-onkologisk samt GI-radiologisk kompetens. Patienter tillsammans recidiv från levermetastaser från kolorektalcancer bör värderas på identisk sätt såsom patienter tillsammans förstagångsmetastaser, då överlevnaden är närmast lika god för dem patienter likt selekteras för kirurgi mot recidivmetastaser.

Även nära extrahepatiska metastaser är kapabel leverkirurgi övervägas.

Beslut angående detta sker nära regional lever-MDK.

DT thorax-buk är den primära undersökningstekniken för metastasscreening samt uppföljning efter bedömning från kolorektalcancer. MRT tillsammans leverspecifik kontrast inom kombination tillsammans med diffusionsviktade sekvenser är den modalitet såsom äger högst sensitivitet för detektion från levermetastaser preoperativt samt bör existera gjord inför MDK på samtliga patienter likt är kapabel komma ifråga för kurativt syftande leverkirurgi, titta bilaga 2.

Vad gäller indikationerna för kirurgi nära lungmetastas är evidensbasen svagare än för levermetastaskirurgi.

en antal faktorer, såsom antal lungmetastaser, metastaslokalisation samt samsjuklighet påverkar såväl indikationsställning liksom postoperativ prognos. Trots svagare evidens är lungmetastaskirurgi enstaka sektion från rutinbehandlingen på identisk sätt likt levermetastaskirurgi är detta. Stereotaktisk strålbehandling är kapabel övervägas när patienten alternativt metastaserna ej är operabla.

Tumörinvasion från laterala lymfkörtlar inom bäckenet förekommer inom ca 5 % från rektalcancerfallen 70f4def8-ead7-4674-9e43-f88c1a7a68263238965589221 samt är förenat tillsammans med försämrad prognos tillsammans rapporterad 5-årsöverlevnad kring 40 % 70f4def8-ead7-4674-9e43-f88c1a7a68263238965589221c68ee4f7-5ffa-4c1a-8a44-fd3dd94cfe8a3248965589221549b76b5-78dc-4819-ac9b-d001225148c5325896558922143f42882-7115-44ef-9096-c39c17dd32483268965589221.

För T3/4-tumörer inom mellersta samt nedre rektum rapporteras 11–18 % äga laterala lymfkörtelmetastaser 70f4def8-ead7-4674-9e43-f88c1a7a68263238965589221c68ee4f7-5ffa-4c1a-8a44-fd3dd94cfe8a3248965589221. Spridning mot körtlar längs internakärlen är vanligare än längs externakärlen. Spridning längs externakärlen är associerat tillsammans med något sämre prognos än längs internakärlen 70f4def8-ead7-4674-9e43-f88c1a7a68263238965589221.

Spridning längs internakärlen räknas liksom N där totala antalet metastasmisstänkta N-körtlar bestämmer vilket N-stadium detta blir. Spridning längs externakärlen räknas likt M vilket tidigare 7122ce5a-3c6a-4982-b3dd-2c69598def6a3278965589221.

De flesta studier liksom gjorts är asiatiska samt svåra för att överföra mot svenska förhållanden eftersom man där ej använder preoperativ strålning liksom oss.

enstaka massiv japansk randomiserad forskning från 700 patienter äger jämfört rutinmässig utrymning från dem laterala körtlarna mot ingen utrymning, utan given strålbehandling inom någondera gruppen. ingen skillnad sågs inom total- alternativt sjukdomsfri överlevnad dock enstaka signifikant lägre lokalrecidivfrekvens inom gruppen såsom genomgick utrymning från dem laterala körtlarna (7,4 % vs 12,6 %).

Endast patienter tillsammans laterala körtlar tillsammans kortaste diameter <10 mm inkluderades e6293c1b-be68-4e0f-ae50-2a4c443e7e633288965589221. ett koreansk lärande jämförde rutinmässig utrymning från dem laterala körtlarna mot enbart postoperativ strålning. ingen skillnad förelåg inom total alternativt sjukdomsfri 5-årsöverlevnad dock strålningsgruppen ägde lägre lokalrecidivfrekvens (7,5 vs 16,7 %) cbfa2296-f7ae-4002-a34b-da8b6dac3b4e3298965589221.

ett mindre japansk undersökning visade ingen skillnad inom total alternativt sjukdomsfri överlevnad mellan preoperativ strålning samt sido körtelutrymning nära låg rektalcancer (cT3/4) dock signifikant lägre sjukdomsfri överlevnad angående vare sig strålning alternativt körtelutrymning genomfördes e5bbd7f8-47c4-4187-bcdd-1ec2400313a53308965589221.

Konklusionen från detta blir för att utrymning från dem laterala körtlarna ej påverkar långtidsöverlevnaden dock reducerar lokalrecidivfrekvens ner mot dock ej helt inom nivå tillsammans med siffror rapporterade efter neoadjuvant strålning i enlighet med västerländsk modell. Rekommendationerna för svenska förhållanden blir därför för att ej rutinmässigt utrymma dem laterala körtlarna.

Flera asiatiska samt enstaka europeisk lärande äger rapporterat förhöjd incidens från laterala lokalrecidiv hos icke körtelutrymda patienter tillsammans förstorade lymfkörtlar före neoadjuvant behandling 42e9312f-68b6-4ee0-bbac-2335482139bb3318965589221a6863db6-cd93-445b-b796-fe074ad5e53f33289655892214f268404-f15c-4a93-9427-df3f731d2cdc333896558922104ac66f0-852a-48ee-96aa-9145b228b1203348965589221.

nära påvisade suspekta patologiska körtlar rekommenderas neoadjuvant strålning, eventuellt kombinerat tillsammans med cytostatika. Bevisläget för hur dessa sedan bör behandlas är svagt. Diagnostiken är också osäker dock ökad storlek, rundhet samt oregelbunden attenuering är riskfaktorer för malignitet, liksom antal körtlar a2d3205f-8d78-43aa-81e0-9a040f4c346f3358965589221.

en axialmått överstigande 7 mm alternativt längdmått över 10 mm a6863db6-cd93-445b-b796-fe074ad5e53f332896558922104ac66f0-852a-48ee-96aa-9145b228b1203348965589221 är föreslagna brytpunkter. ett relativt massiv tillbakablick multicenterstudie inkluderande 1216 patienter tillsammans cT3/4 rektalcancer på 0-8 cm nivå från både Asien samt Europa rapporterade lokalrecidivfrekvenser för patienter tillsammans synliga laterala körtlar före neoadjuvant behandling på 4,6 % för körtlar < 5 mm dock 19.5 % för körtlar ≥ 7 mm (short axis, SA).

inom den team tillsammans SA ≥ 7 mm före neoadjuvant radiokemoterapi liksom genomgått horisontell körtelutrymning samt TME fanns lokalrecidivfrekvensen signifikant lägre, 5,7 % vs 19,5 % utan sidledes körtelutrymning 6c116bf0-2170-43c7-aa70-3640343daf0a3368965589221. Policyn varierade dock mellan dem 12 sjukhusen avseende indikationen för körtelutrymning.

Inoue et al rapporterade 0 % lokalrecidiv hos enstaka team tillsammans suspekt patologiska körtlar, liksom försvunnit efter neoadjuvant strålbehandling 511a7fea-c644-474a-b1e2-f27a22d727db3378965589221. enstaka relativt små japansk forskning visade för att från dem patienter vilket ägde suspekt patologiska körtlar före neoadjuvant behandling, vilka krympte mot mindre än 7 mm utvecklade ingen lokalrecidiv (n=7!).

dem 12 patienter såsom fortsatt ägde förstorade körtlar efter neoadjuvant strålning uppvisade sämre långtidsöverlevnad samt högre lokalrecidivfrekvens 511a7fea-c644-474a-b1e2-f27a22d727db3378965589221. enstaka ytterligare forskning från 60 patienter såsom genomgått pre-operativ strålning mot suspekta körtlar rapporterade också 0 % lokalrecidiv inom gruppen liksom svarat på radioterapi tillsammans med minskning från körtelstorleken mot beneath 5 mm inom max-storlek jämfört tillsammans med 61 % (!) hos dem vilket svarat dåligt tillsammans med kvarvarande körtlar >5 mm a4e4a1f4-53dd-45c6-8657-5d88e640b67d3388965589221.

Ytterligare enstaka japansk undersökning påvisade inga signifikanta skillnader inom lokalrecidivfrekvens mellan dem utan patologiska körtlar samt dem liksom svarade väl på neoadjuvant behandling mot skillnad från dem likt ej svarat på behandlingen, vilka ägde sämre lokalrecidivfrekvens samt även överlevnad 1cd10530-1dc8-4e00-8fb4-2c524b1d37793398965589221.

Även Matsuda et al rapporterade 0 % laterala lokalrecidiv inom gruppen ”good reponders” 830d3bf4-2822-4c46-9f5f-75f82411be613408965589221. inom ytterligare enstaka japansk undersökning rapporterades bara 2 laterala lokalrecidiv från 191 patienter tillsammans med laterala körtlar 7 mm alternativt mindre såsom genomgått neoadjuvant radiokemoterapi utan körtelutrymning 747317be-0416-46f7-bd20-14f2000fb5e43418965589221 medan man inom gruppen tillsammans körtlar 8 mm alternativt större rutinmässigt utförde körtelutrymning samt hos dem påvisades körtelmetastasering inom drygt 50 %.

Wang et al fann också för att kvarvarande körtlar över 5 mm fanns enstaka riskfaktor för tumöråterväxt 5c3e7616-af7e-406c-9e67-1d9f2dec29243428965589221. Vidare äger Kusters et al rapporterat 33 % lokalrecidivfrekvens inom gruppen tillsammans körtlar över 10 mm, trots neoadjuvant strålbehandling 04ac66f0-852a-48ee-96aa-9145b228b1203348965589221.

Slutligen visar flera studier signifikant ökad fara för positiva laterala lymfkörtlar efter neoadjuvant radiokemoterapi angående preoperativ MRT visade laterala körtlar tillsammans SA ≥ 5mm a4e4a1f4-53dd-45c6-8657-5d88e640b67d33889655892215c3e7616-af7e-406c-9e67-1d9f2dec29243428965589221047bdb51-c023-49bb-9c66-5a53f16e5f263438965589221709525d2-f573-4664-82ec-3dbf97008bbb34489655892214c4018ee-5841-491d-a084-4c88f68434c23458965589221.

Sammantaget ger dessa fynd stöd för för att suspekta patologiska körtlar vilket svarat väl på behandling (försvunnit alternativt krympt mot mindre än 4–5 mm) är kapabel lämnas in situ utan ökad fara för lokalrecidiv alternativt fjärrmetastasering. Högriskkörtlar, 7–10 mm alternativt större, medför hög fara för lokalrecidiv även efter neoadjuvant behandling samt rutinmässig excision förmå övervägas samt bör utföras nära dålig respons på neoadjuvant behandling.

Spridning mot paraaortala lymfkörtlar är ganska ovanligt.

detta ses inom 1–2 % samt är kapabel debutera såväl metakront likt synkront tillsammans med primärtumören f0a6980a-2ea8-4370-9f48-0c427755ec4d3468965689221c6c06e6d-d9fa-4a4e-9c2a-1531cf29d07534789656892213f4e5baa-5b5b-447f-9bc1-d2b9c41fe9d83488965689221461d09b0-44ff-4d33-8c0a-0c8f0d76f3063498965689221.

framtidsutsikter nära spridning mot dem paraaortala körtlarna är ej kartlagd dock tycks artikel något bättre nära metakron metastasering jämfört tillsammans med synkron metastasering. nära multipla metastaser alternativt ytterligare samtidig metastasering är framtidsutsikter många dålig tillsammans med begränsad långtidsöverlevnad, rapporterad endast 0 – 14 % c80f3284-777b-41e0-8e33-d48ae4121b713508965689221053c10cd-50ce-49b3-b24d-8a75efd0da153518965689221.

Bevisläget avseende vinsterna från kirurgisk utrymning är ganska svagt utan några randomiserade alternativt kontrollerade studier.

en flertal fall-serier finns dock, visande på överlevnadsvinster tillsammans med rapporterad 5-årsöverlevnad mellan 20–70 % c6c06e6d-d9fa-4a4e-9c2a-1531cf29d07534789656892213f4e5baa-5b5b-447f-9bc1-d2b9c41fe9d83488965689221461d09b0-44ff-4d33-8c0a-0c8f0d76f3063498965689221c80f3284-777b-41e0-8e33-d48ae4121b713508965689221821904be-db25-4b58-a096-6def5a3422d13528965689221b6028c10-baaf-48a1-a472-dd1cff6284533538965689221718622d0-03d4-4a70-a140-c0e85537dfd735489656892215908daf8-c683-47d1-86d2-088914f219e83558965689221ebb9c938-06bf-414e-a307-b6dd17606cbd3568965689221.

Den stora variationen inom resultaten beror sannolikt på såväl olika selektionskriterier vilket olika diagnostisk noggrannhet. För samtliga studierna gäller för att någon form eller gestalt från selektion skett dock inga strikta selektionskriterier kunna utläsas inom studierna likt ju samtliga är retrospektiva.

inom dem flesta fall nämns dock för att man begränsat sig mot infra-renala körtlar. ingen allvarligare morbiditet alternativt väsentligt ökad morbiditet besitter rapporterats beroende från paraaortal lymfkörtelutryming dock få föremål eller textstycken besitter haft fokus på detta c6c06e6d-d9fa-4a4e-9c2a-1531cf29d0753478965689221.

Den sammantagna bedömningen blir för att detta finns svag evidens för för att utrymning från dem paraaortala körtlarna medför förbättrad överlevnad – förutom inom selekterade fall.

Selektionskriterierna är oklara dock respons på neoadjuvant kemoterapi är enstaka allmänt god prognostisk faktor samt begränsat antal samt begränsning mot infrarenala körtlar finns detta stöd för.

Det finns ett randomiserad lärande likt utvärderat rutinmässig postoperativ strålning mot dem paraaortala lymfkörtlarna nära lokalt sofistikerad rektalcancer utan någon positiv påverkan på överlevnaden, varför detta ej är kapabel rekommenderas eeff20ba-58d8-4a3c-8f1d-ed63a10185e83578965689221.

Vid peritoneal spridning från kolorektalcancer, tunntarmscancer samt appendixcancer kunna bot uppnås angående spridningen ej är alltför sofistikerad.

dem vanligaste anledningarna mot för att kurativ behandling ej förmå erbjudas är för att tunntarmsengagemanget är för utbrett alternativt PCI-score är för hög. avgörande inväxt inom ventrikel, duodenum, pankreas, leverhilus alternativt stora kärl är relativa kontraindikationer samt är kapabel innebära för att patienten inledningsvis bör behandlas tillsammans med systemisk cytostatika.

framtidsutsikter är sämre nära PCI-score över 20, vilket utgör ett relativ kontraindikation. nära pseudomyxom ligger denna gräns högre.

Vid begränsad synkron fjärrmetastasering kunna långtidsöverlevnad uppnås inom selekterade fall. Därför bör patienter tillsammans med peritoneala metastaser samt oligometastaser inom annat kroppsdel remitteras mot HIPEC-enhet för bedömning.

Resultaten avseende 5-årsöverlevnad är väl jämförbara mellan olika centra samt nationella förteckning inom land i västeuropa respektive Holland visar ett 5-årsöverlevnad på 30–40 % för kolorektalcancer d3122445-f238-43d1-9abe-1c6ba75c285c35889657892212b1fb85d-9b75-4b9c-ac20-7ce1a59154753598965789221101dc927-1ea9-49e0-b48e-411bc788f0b93608965789221 samt än högre nära appendixtumörer 496f1256-6b67-45c7-a5f4-b1611d83aae236189657892216f3ec90a-c05e-4873-814a-abb86825f01b3628965789221.

Även nära intraperitonealt recidiv efter kolorektalcancer alternativt HIPEC finns kurativ potential nära re-HIPEC inom selekterade fall tillsammans med rapporterad 5-årsöverlevnad på cirka 25 % 14675a12-f437-45a2-975c-28dea1bd32883638965789221.

Behandlingen bygger på ett kombination från makroskopiskt radikal operation, så kallad cytoreduktiv kirurgi (CRS), samt intraperitoneal ledning från cytostatika.

detta senare ges vanligen inom struktur från uppvärmd (41–43 grader) cytostatika liksom enstaka peroperativ engångsbehandling, så kallad HIPEC (Hyperterm IntraPEritoneal Cytostatika). nära cytoreduktiv kirurgi avlägsnas afficierade parti från peritoneum (peritonektomi) medan afficierad tarm vilket regel behöver avlägsnas då peritoneum viscerale är integrerad inom tarmväggen.

Värdet från cytostatikatillförseln äger dock ifrågasatts då ett fransk randomiserad forskning ej kunde visa någon fördel 00d68bf2-5e3c-4d20-aa60-b9b7b62962883648965789221, dock sista termen är ej sagt inom den frågan ännu eftersom utformningen från den studien inom sin tur besitter ifrågasatts.

Utsikterna mot långtidsöverlevnad är bättre ifall patienten ej är exponerad för resektionskirurgi tidigare 3b50dcf7-ed61-4a06-a748-6e646a5a74043658965789221 samt ju tidigare inom sjukdomsförloppet behandlingen kunna initieras. detta är därför viktigt för att man nära peroperativt överraskningsfynd från peritoneala metastaser gör enstaka bedömning från spridningen i enlighet med PCI samt mäter längden från oafficierad tunntarm f86dfced-4bc5-458d-8052-169093cf32a73668965789221.

Man bör även ta ett biopsi från oment alternativt lättillgänglig sektion från peritoneum parietale för histopatologisk bedömning. ifall bedömningen blir för att situationen är operabel samt för att patienten tål HIPEC-kirurgi är detta bäst för att ej gå vidare tillsammans med resektionskirurgi, samt därmed undvika dissektion.

nära ileus bör man avlasta tillsammans med stomi alternativt förbikoppla tillsammans med shunt. HIPEC-center bör kontaktas så tidigt likt möjligt inom förloppet – gärna peroperativt – för samtal angående den fortsatta behandlingen. För närvarande är kapabel denna behandling erbjudas på Akademiska sjukhuset, Karolinska universitetssjukhuset inom Solna, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra samt Skånes universitetssjukhus.

detta är också viktigt för att beakta för att CRS + HIPEC är förstahandsbehandling angående sjukdomen bedöms liksom primärt resektabel samt ej enstaka second-linebehandling efter svikt från systemisk cytostatikabehandling. inom landet ges såsom regel heller ej preoperativ cytostatikabehandling, eftersom systemisk behandling allmänt äger dålig resultat på peritoneal spridning.

Utomlands är detta dock relativt vanligt. detta kirurgiska ingreppet är stort samt kombinationen tillsammans med värmebehandling samt cytostatikabehandling medför enstaka massiv påfrestning för patienterna tillsammans med högre komplikationsrisk än ordinär kolonkirurgi. Biologisk ålder över 75 år samt tyngre samsjuklighet utgör därför relativa kontraindikationer för denna behandling.

Operation från synkron samt metakron metastasering mot lever, lunga samt peritoneum är inom ljus etablerad.

Kirurgi från metastaser utanför dessa lokaler kunna artikel aktuellt inom utvalda fall, dock detta vetenskapliga stödet är svagt samt inga randomiserade studier finns vilket stöd inom handläggningen. Förekomsten från enstaka metastaser (oligometastaser) inom mot modell hjärna, binjure alternativt inom retroperitoneala lymfkörtlar markerar inom regel generaliserad sjukdom samt målet är förlängd överlevnad samt bibehållen/förbättrad livskvalitet även ifall detta finns beskrivna fall där bot besitter uppnåtts.

inom takt tillsammans den kirurgiska utvecklingen blir operation från metastaser inom allt högre grad tekniskt möjlig, utan för att detta säkert vare sig botar, förlänger existensen alternativt förhöjer livskvaliteten. Resultaten från historiska samt retrospektiva publikationer bör också sättas inom perspektiv mot modern antitumoral behandling.

Detta förhållande måste diskuteras nära varenda MDK där sådana patienter aktualiseras. Kirurgen samt onkologen äger härvid en särskilt stort ansvar för att beakta dem etiska aspekterna samt ej styras från orealistiska förhoppningar.

De faktorer vilket är kapabel prata för metastasektomi är metastas inom en kroppsdel, långt sjukdomsfritt intervall, möjlighet för att uppnå R0-kirurgi samt gott allmäntillstånd.

För fördjupande läsning, titta avsnitt 23 b6028c10-baaf-48a1-a472-dd1cff6284533538965889221a3337e6b-4a87-40a6-b63e-d3d6c05cebc036789658892219a3c1927-1e32-43ee-abd7-b9d51ed792dd3688965889221a24ad82e-9301-40e3-b230-a8b14b3cdfe1369896588922117fdf389-05e2-4c21-9aae-74a497ebc1813708965889221.

Rekommendationer

• Antitumoral läkemedelsbehandling nära metastaserad kolorektalcancer bör ständigt övervägas.

  Medianöverlevnaden för patienter inom kliniska studier besitter förlängts från en halvt år mot över två år sedan 1980-talets slut.

• Möjliga behandlingsalternativ för patienter tillsammans med metastaserad kolorektal cancer bör diskuteras utifrån sjukdomsutbredning, symtom, behandlingens målsättning, förväntad tolerans samt patientens ålder samt samsjuklighet.

  massiv osäkerhet råder avseende många specifikation inom hur dem tillgängliga läkemedlen används på bästa sätt. Detta avser också kostnadseffektiviteten från behandlingarna. Förslag finns inom tabell 17.

• Patienter bör informeras angående detta aktuella kunskapsläget, så för att dem själva är kapabel artikel tillsammans med inom beslutet angående lämpliga åtgärder, vilka oftast är palliativa.
• Deltagande inom kliniska studier rekommenderas.
• Området utvecklas snabbt efterhand vilket nya studiedata tillkommer, samt vissa patienter liksom tidigare ej besitter fanns möjliga för att behandla tillsammans kurativt avsikt är detta inom solens tid.

  Därför rekommenderas läsning från riktlinjedokument tillsammans med tät uppdatering och/eller samtal tillsammans med specialinriktad onkolog.

Medicinsk behandling tillsammans cytostatika, samt beneath senare år också tillsammans med s.k. målinriktade läkemedel (antikroppar samt småmolekyler), äger beneath dem senaste 20–25 åren markant förbättrats.

Den vetenskapliga evidensen för effekterna är hög. Detta äger förlängt patienternas återstående livslängd samt ökat livskvalitet dock också ökat kostnaderna samt resursåtgången. Medianöverlevnaden för patienter såsom inkluderats inom kliniska studier, d.v.s.

är inom gott allmäntillstånd samt utan samsjuklighet likt kontraindicerar behandling, äger sedan 1980-talets slut förlängts från en halvt år mot över två år. Resultaten från studierna visar entydigt för att cytostatika bör övervägas inom samtliga fall från metastaserad kolorektalcancer ifall ej patienten är alltför påverkad från tumörsjukdomen.

I kombination tillsammans metastaskirurgi alternativt ablativ behandling är kapabel också långtidsöverlevnad utan recidiv, alltså bot, uppnås hos vissa patienter.

Överlevnaden för samtliga patienter tillsammans metastaserad kolorektalcancer äger förbättrats inom landet, ifall än ej lika dramatiskt såsom inom dem stora randomiserade studierna.

Oberoende från ålder äger medianöverlevnaden förlängts från cirka 5 månader beneath 1980-talet mot 10–12 månader beneath 2000-talets andra hälft. Överlevnaden hos yngre individer besitter förbättrats inom större utsträckning samt för dem beneath 60 år är medianöverlevnaden 16 månader beneath senaste tidsperioden.

Även hos dem allra äldsta, över 80 år, besitter medianöverlevnaden blivit längre, från 2 mot 6 månader inom mittvärdet i en uppsättning data. Treårsöverlevnaden äger för varenda åldrar ökat från 7 mot 21 % samt 5-årsöverlevnaden från 4 mot 9 %.

detta är ej enbart mer samt bättre läkemedelsbehandling såsom bidragit mot överlevnadsförlängningen utan även bättre allmän vård samt tidigarelagd upptäckt från metastatisk sjukdom. 

Man skiljer på 4 principiellt olika kliniska situationer där handläggningen skiljer sig åt:

1. Neoadjuvant /adjuvant behandling
2. Konverteringsbehandling
3. Palliativ behandling tillsammans med behov från (snabb) down-sizing
4. Palliativ behandling där behov från snabb tumörkrympning ej föreligger alternativt där aggressiv läkemedelsbehandling tillsammans hänsyn mot biverkningar ej bör ges.

Samtliga metastaslesioner är tekniskt möjliga för att operera försvunnen radikalt.

Syftet tillsammans för att påbörja behandlingen före kirurgin, s.k. neoadjuvant behandling, är för att minska risken för recidiv genom för att mer effektivt döda subklinisk sjukdom än då behandlingen ges adjuvant efter operationen. enstaka randomiserad undersökning, EORTC 40983-studien, nära resektabel levermetastasering besitter demonstrerat för att den sjukdomsfria överlevnaden efter 3 år signifikant förbättras från perioperativ behandling tillsammans FOLFOX.

Någon signifikant påverkan från totalöverlevnaden sågs ej (se vidare bilaga 2).

Tillägg från antikropp äger inget demonstrerat värde inom denna situation. besitter neoadjuvant behandling från någon anledning ej givits, bör postoperativ adjuvant behandling övervägas, även angående evidensen för för att sådan behandling reducerar risken för återfall är begränsad (+/++).

Hos dessa patienter föreligger ett begränsad metastasering vilket ej är primärt resektabel dock vilket potentiellt förmå opereras försvunnen ifall down-sizing uppnås (konvertering).

Syftet tillsammans behandlingen är för att åstadkomma så god tumörkrympning för att metastaskirurgi möjliggörs samtidigt såsom subklinisk sjukdom behandlas. ESMO besitter gått ifrån distinktionen mellan konvertering samt palliation därför för att gränsdragningen ej ständigt är lätt samt därför för att senare studier besitter demonstrerat för att enstaka intensivare kombinationsbehandling tillsammans minimalt tre läkemedel ökar överlevnaden jämfört tillsammans med enbart två läkemedel 11ff1b81-e214-4600-8da1-ce0e3ac2b7de3718966389221.

Vårdprogramgruppen anser för att detta kvar är meningsfullt för att göra uppdelningen på sätt liksom gjordes från ESMO 2012 742b63ba-f068-4a51-88fd-914d76e735c22588966389221. inom många fall är detta tydlig för att detta rör sig angående ett palliativ situation utan för att sekundär metastaskirurgi tillsammans dagens förståelse är meningsfull ens nära ytterst god antitumöreffekt.

för att inom dessa fall ge ”maximal konverteringsbehandling” för för att åstadkomma så lång överlevnad likt möjligt är ej säkert bästa palliativa behandling.

Detta är den vanligaste kliniska situationen där möjligheten mot framtida metastaskirurgi ej finns p.g.a.

tumörutbredning, samsjuklighet alternativt hög ålder. angående patienten besitter tumörrelaterade symtom alternativt andra indikator mot progressiv sjukdom finns behov från för att ge enstaka behandling tillsammans med god möjlighet mot tumörkrympning. Behandlingen syftar mot för att minska tumörrelaterade symtom, alternativt förebygga uppkomsten från dessa, förlänga tiden mot tumörprogress samt öka totalöverlevnaden.

enstaka kombination från antitumorala läkemedel är här aktuell, noggrann liksom inom situationerna ovan.

Kurativ potential föreligger ej samt då patienten ännu ej besitter fått påtagliga tumörrelaterade symtom alternativt andra indikator mot progressiv sjukdom såsom just då kräver mer produktiv antitumoral behandling är detta lämpligt tillsammans med ett metod såsom syftar mot för att fördröja uppkomsten från symtom alternativt sjukdomsprogress tillsammans med begränsad behandling.

Hos enstaka sektion patienter förmå man primärt avvakta (exspektera), hos andra förmå man starta tillsammans ett fluoropyrimidin enbart eventuellt inom kombination tillsammans med bevacizumab, medan kombinationsbehandling kunna existera lämplig hos några. Två stora studier (CAIRO samt FOCUS) äger demonstrerat för att överlevnaden ej blir sämre angående man startar tillsammans singelbehandling inom form eller gestalt från 5-FU primärt samt först inom andra sträcka ger kombinationskemoterapi (5-FU/kalciumfolinat, alt capecitabin, samt irinotekan alternativt oxaliplatin).

Syftet är för att patienten bör leva så länge vilket möjligt tillsammans med så lite påverkan på livskvaliteten från behandling samt tumörsjukdomen vilket möjligt.

En skandinavisk forskning visade för att effekten från cytostatikabehandlingen är bäst angående den sätts in tidigt.

Två senare randomiserade studier kunde emellertid ej visa någon överlevnads- alternativt livskvalitetsvinst från tidigt startad behandling. inom dem studierna kontrollerades patienten varenda månad så för att behandling kunde startas nära minsta indikator på tumörprogress. ifall man inledningsvis väljer för att avvakta tillsammans behandlingsstart bör patienten stå beneath regelbunden samt åtminstone inledningsvis tät övervakning.

Enstaka symtomfria patienter (fysiskt samt psykiskt) tillsammans med små tumörbörda förmå på detta sätt förbli utan behandling tillsammans god livskvalitet beneath ett mer alternativt mindre lång tidsperiod. Idag finns förståelse angående ogynnsamma prognostiska faktorer, exempelvis BRAF V600E-mutation samt MSI-H (dMMR) vilket gör för att detta primärt troligen är mindre lämpligt för att exspektera.

Innan behandling startas måste detta noga dokumenteras hur effekten bör utvärderas.

Baseline-undersökningen bör ej existera äldre än 4 veckor. Effekten utvärderas första gången efter cirka 2 månader. Svarar patienten på given behandling fortsätter man, dock äger patienten redan efter 2 månader alternativt nära senare utvärderingar tumörprogression avbryts behandlingen.

Behandlingen är kapabel också avbrytas efter 4–6 månaders behandling angående patienten äger svarat tillsammans med respons alternativt sjukdomsstabilisering samt återinsättas nära progress (hög evidensgrad, åtminstone angående ett oxaliplatin-kombination gavs initialt).

detta finns flera randomiserade studier samt ett metaanalys från dessa vilket demonstrerat för att långtidsöverlevnaden ej påverkas negativt från behandlingspauser/minskad behandlingsintensitet. Lämpligt kontrollintervall för för att upptäcka progress är 2(–3) månader.

Behandlingspauser rekommenderas tills vidare ej hos patienter tillsammans med BRAF-muterad tumör samt angående trombocytos alternativt kraftig CRP-stegring utan ytterligare anledning ses före behandlingsstart (svag evidens för dessa rekommendationer).

Flera studier äger undersökt ifall underhållsbehandling tillsammans något mindre biverkningsbelastat läkemedel ej bara förlänger period mot första progress utan också påverkar period mot behandlingssvikt samt totalöverlevnad.

Efter första kombinationsbehandling, främst tillsammans oxaliplatin, förefaller detta liksom ifall underhållsbehandling tillsammans med enstaka fluoropyrimidin samt bevacizumab påverkar period mot andra progress samt möjligen även totalöverlevnaden (måttlig respektive många låg evidensgrad), dock då vinstens storlek synes begränsad, rekommenderas för närvarande ej underhållsbehandling.

Den kliniska nyttan från underhållsbehandling är kapabel diskuteras då vinsten från denna är osäker, åtminstone angående ett adekvat induktionsbehandling beneath cirka 6 månader givits.

Förlängningen från progressionsfri överlevnad bedöms dock existera kliniskt betydelsefull dock någon total överlevnadsvinst är ej säkerställd. Jämförelser mellan kombinationen fluoropyrimidin samt bevacizumab, vilken ofta använts samt fluoropyrimidin enbart saknas.

Evidensgraden för underhållsbehandling bedöms artikel måttlig.

Effekten från palliativ antitumoral läkemedelsbehandling förmå ofta monitoreras tillsammans tumörmarkörer, klinisk undersökning samt bedömning från patientens tumörrelaterade symtom samt allmänna välbefinnande.

ifall patienten nära tumörkrympning förmå bli föremål för senare kirurgi måste utvärdering samt bedömning också ske nära multidisciplinär sammanträde inom samband tillsammans med behandlingsutvärdering. Detta gäller ej bara första utan även senare linjers behandling. 

Avgörande för omröstning från behandling är många faktorer, främst målet tillsammans behandlingen (se ovan) dock också tumörutbredning, tidsperiod från primärdiagnos, ev.

tidigare adjuvant behandling, symtom, allmäntillstånd, samtidiga andra sjukdomar, konsekvens från blodprover liksom speglar dem inre organens funktion samt patientens personlig inställning, mot modell beredskap för att acceptera vissa biverkningar. dem möjliga valen för läkemedelsbehandling sammanfattas inom tabell 17.

Tabell 17. Möjliga omröstning från medicinsk behandling inom olika kliniska situationer

Andra alternativ än dem angivna är ej säkert sämre.

FU=fluoropyrimidin (5-FU–kalciumfolinat alternativt capecitabin)
oxa= oxaliplatin
iri= irinotekan
beva=bevacizumab
EGFR–ak=cetuximab alternativt panitumumab

enco=encorafenib
Med ± beva/EGFR–ak avses för att detta finns studier likt demonstrerat positiva effekter på progressionsfri samt total överlevnad, dock för att effekterna ej säkert är tillräckligt stora för rutinanvändning.

I första linje förmå eventuellt TAS102 alternativt S1±beva användas mot äldre patienter baserat på små studier (svag evidens).

Idag finns en flertal cytostatika, fluoropyrimidiner (främst 5-FU samt capecitabin), irinotekan samt oxaliplatin, tillsammans väletablerade effekter nära metastaserad kolorektalcancer (hög evidensgrad).

Dessa kunna ges ensamt dock ges oftast inom kombinationer. dem ges oftast inom flera linjer, d.v.s. man börjar tillsammans med ett kombination alternativt enskilt läkemedel samt byter mot ytterligare kombination alternativt läkemedel nära svikt på tidigare given behandling. Många patienter får 2 alternativt 3 linjers behandling.

Det agerar troligtvis ingen roll för överlevnaden inom vilken ordning behandlingarna ges (hög evidensgrad). Däremot är kapabel detta påverka välbefinnandet eftersom biverkningarna skiljer sig påtagligt åt. Oxaliplatin ger ett samlad neurotoxicitet vilken kunna bli besvärande samt bestående existensen ut, vilket förmå motivera för att oxaliplatin ges först inom andra linje.

Å andra sidan ger irinotekan oftare håravfall vilket för vissa patienter förmå artikel många besvärande samt motivera för att oxaliplatin ges inom första sträcka. inom USA ges oftast oxaliplatin inom första sträcka. inom land får fanns femte patient primärt enbart enstaka fluoropyrimidin, plats fjärde patient ett kombination tillsammans med irinotekan samt varannan enstaka oxaliplatinkombination.

5-FU är enstaka hörnpelare inom behandlingen sedan decennier, vilket nära kolorektalcancer ges modulerat tillsammans kalciumfolinat. detta är kapabel ges liksom korttidsinjektion (bolus beneath cirka 3 minuter) alternativt infusion (ofta beneath 46–48 timmar) tillsammans med vissa skillnader inom biverkningar dock utan större skillnader inom utfall (hög evidensgrad).

detta förmå löna sig för att byta mot ett ytterligare administrationsform inom nästa linje (måttlig evidensgrad). 5-FU/kalciumfolinat alternativt peroralt capecitabin förmå ges ensamt dock ifall man kombinerar detta tillsammans antingen irinotekan alternativt oxaliplatin ses ett högre andel tumörkrympningar (30–50 % mot 15–30 %) samt längre tidsperiod mot tumörprogress (median 7–9 månader mot 5–6 månader) (hög evidensgrad).

En förutsättning för för att starta tillsammans småsten fluoropyrimidin är för att patienten ej äger påtagliga symtom från cancern, utbredd tumörbörda, snabb progress nära imaging alternativt andra indikator mot aggressiv sjukdom (till modell högt CRP, LPK, TPK, ALP).

Trippelbehandling, d.v.s. FOLFOXIRI, medför fler responser (cirka 10 procentenheter) samt längre överlevnad än dubbelbehandling (FOLFIRI) ifall den ges mot patienter inom många gott allmäntillstånd (hög evidensgrad) dock ger fler biverkningar samt bör därför ej användas inom den palliativa situationen angående ej många ogynnsamma prognostiska faktorer föreligger.

Däremot är kapabel detta artikel berättigat inom konverteringssituationen samt rekommenderas angående patientens tumör är RAS-muterad. Trippelkombinationen rekommenderas också inom olika riktlinjer angående tumören är BRAF V600E-muterad, då denna mutation innebär dålig prognos. Vinsten från trippelbehandling tillsammans FOLFOXIRI jämfört tillsammans FOLFIRI ses också ifall dessa cytostatikakombinationer kombineras tillsammans bevacizumab 74d83e4f-16f6-480e-b176-c7542f41c0ba3728966989221 där även EGFR-ak tillägg ger bättre respons nära RAS wt d1a3d87a-c009-46fd-a986-cf6586a261933738966989221.

Trifluridin/Tipiracil (TAS 102, Lonsurf) är en peroralt cytostatikum (antimetabolit) såsom hämmar tillväxten från cancerceller. detta består från ett kombination från trifluridin, likt är ett nukleosidanalog, samt tipiracil, likt förhindrar nedbrytande process från trifluridin. eftersom verkningsmekanismen skiljer sig från andra fluoropyrimidiner kunna den artikel energisk även efter primär alternativt sekundär fluoropyrimidinresistens.

Indikationen är vuxna patienter tillsammans med metastaserad kolorektalcancer likt tidigare behandlats tillsammans alternativt ej anses lämpliga för tillgängliga behandlingsalternativ.

Lonsurf gav ett förlängning från överlevnaden tillsammans med 1,8 månader (2,0 månader inom ett uppdaterad analys) jämfört tillsammans bästa understödjande behandling (BSC) (30 % relativ förbättring inom överlevnad) 2907f2e8-8542-45b3-a4a7-f4b6b43f3f333748966989221.

Tillägg från bevacizumab ger inom ett dansk undersökning tillsammans 80 cytostatikarefraktära patienter ett överlevnadsförlängning tillsammans med 3 månader från 7,3 mot 10,3 månader e729fa51-148a-4018-8875-d0dc2b35c56a3758966989221). Antimetaboliten TAS-102 inom kombination tillsammans med bevacizumab besitter inom enstaka nylig små randomiserad forskning demonstrerat sig effektmässigt minimalt likvärdig tillsammans med capecitabin tillsammans bevacizumab e141d4fe-9e4f-4fdd-b85d-d879b6e4b4e63768966989221.

detta öppnar för en behandlingsalternativ mot 5-FU/capecitabin + bevacizumab inom första linje.

S1 är en läkemedel liksom innehåller dem aktiva substanserna tegafur, gimeracil samt oteracil. detta besitter enstaka mindre fara för hjärttoxicitet än 5-FU samt förmå därför användas inom dem fall capecitabin är olämpligt hos hjärtsjuka patienter.

ett randomiserad holländsk FAS II-studie visade ingen skillnad inom effektivitet mellan dessa två substanser 7faeb641-5601-49b9-8598-eb4d1de5c2683778966989221. Toxiciteten, fr.a. hand-fot-syndrom, plats lägst tillsammans S1. S1 besitter mestadels studerats på asiatiska patienter, dock erfarenheterna ökar inom västvärlden.

inom den nordiska IX-studien jämfördes mot äldre samt sköra patienter fulldos monoterapi tillsammans med S1 samt dosreducerad kombinationsbehandling tillsammans oxaliplatin (SOX). SOX gav bättre antitumöreffekt, längre period mot progress samt mindre biverkningar än småsten S1 3bf20b9c-ff44-4d78-a543-2b57f3f58bad3788966989221, vilket gör för att man mot denna assemblage från patienter bör överväga enstaka dosreducerad kombinationsbehandling snarare än småsten fluoropyrimidin.

I tillägg mot cytostatika finns flera antikroppar, bevacizumab, aflibercept, ramucirumab vilket påverkar kärlnybildningen (angiogeneshämmare) samt cetuximab alternativt panitumumab vilket hämmar epidermal growth factor-receptorn (EGFR) samt ett multi-tyrosinkinashämmare, regorafenib.

Dessa nya läkemedel besitter väldokumenterade effekter (hög evidensgrad) samt flertalet från dem är kapabel äga ett ställe inom rutinsjukvården mot selekterade patienter någon gång inom sjukdomsförloppet trots för att dem äger relativt begränsade effekter samt betingar en högt pris.

Bevacizumab fungerar enbart tillsammans tillsammans med cytostatika samt ger ett förlängning från period mot progress både inom första samt andra sträcka.

Studier äger hittills demonstrerat för att den numeriskt längsta överlevnadsförlängningen (4–5 månader) äger noterats tillsammans tillsammans med irinotekan/ 5-FU/kalciumfolinat (kombinationen IFL används ej längre) samt 5-FU/kalciumfolinat/capecitabin enbart. inom kombination tillsammans oxaliplatin/ 5-FU/kalciumfolinat alternativt capecitabin fanns förlängningen inom period mot progression enbart 1,5 månader (statistiskt signifikant).

Bevacizumab ger ett viss förlängning (median cirka 1,5 månader) från tidsperiod mot progress samt död ifall detta ges inom andra linje även efter detta för att patienten fått bevacizumab inom första linje samt progredierat på denna (TML-studien). Aflibercept (VEGF-trap, Zaltrap) samt ramucirumab (Cyramza) ger tillsammans cytostatika (FOLFIRI) motsvarande resultat vilket bevacizumab inom andra linje även ifall patienten inom första linje fått bevacizumab, samt dessa läkemedel är kapabel ges efter övervägande mot selekterade patienter.

Det är osäkert angående bevacizumab ökar frekvensen från tumörkrympning.

från den anledningen är detta mer berättigat ge bevacizumab såsom palliativ behandling än liksom konverteringsbehandling. Några möjligheter för att förutsäga vilka patienter såsom svarar på bevacizumab-tillägget finns inte.

Regorafenib (Stivarga) tillsammans anti-angiogeneseffekt besitter inom två studier visats påverka överlevnaden inom fjärde sträcka efter svikt på samtliga etablerade läkemedel.

Effekten är många begränsad (medianöverlevnaden förlängdes tillsammans med 1,4 mån, tumörkrympning hos 1 % från patienterna inom den pivotala studien).

De två EGFR-hämmande behandlingarna cetuximab samt panitumumab fungerar mot skillnad från bevacizumab även utan samtidig cytostatika.

inom enstaka oselekterad population ger dem tumörkrympning hos cirka 10 % från patienterna. Senare studier äger demonstrerat för att dem fungerar endast ifall tumören är från RAS-vildtyp (KRAS samt NRAS inom exon 2–4) (hög evidensgrad), där remission ses hos 20–30 % från patienterna. period mot progress samt död kunna då inom mittvärdet i en uppsättning data förlängas tillsammans med flera månader.

detta är troligt för att detta krävs för att tumören också är från BRAFV600E-vildtyp för för att äga god antitumöreffekt. Flera studier besitter demonstrerat för att angående tumören är BRAF–muterad är överlevnaden mindre än ifall BRAF är vildtyp oberoende från behandling.

Cetuximab (Erbitux) är enstaka chimär antikropp samt panitumumab (Vectibix) human.

dem två antikropparna besitter jämförts tillsammans med varandra inom enstaka randomiserad undersökning inom tredjeplats sträcka tillsammans med likartad inverkan. Panitumumab ger något färre överkänslighetsreaktioner från grad 3–4 (cirka 1 % mot 1–3 %).

Om cetuximab kombineras tillsammans med irinotekan inom tredjeplats sträcka trots för att patienten tidigare behandlats tillsammans irinotekan samt sviktat på behandlingen fördubblas sannolikheten för tumörkrympning samt överlevnadstiderna förlängs ytterligare (median cirka 2 månader).

Kombinationen förmå användas inom rutinsjukvården.

Både cetuximab samt panitumumab besitter kombinerats tillsammans olika cytostatikakombinationer inom både första samt andra sträcka. inom flertalet studier ökar frekvensen från tumörkrympning, period mot progress samt överlevnad dock resultaten tycks variera tillsammans med omröstning från cytostatika.

Meta-analyser visar för att tillägg från EGFR-antikropp ökar andelen objektiva tumörkrympningar tillsammans ca 10 procentenheter samt förlänger period mot progress tillsammans cirka 2 månader samt överlevnad tillsammans med 1–2 månader (hög evidensgrad), dock utifrån relevanta subgrupper förmå denna profit existera betydligt större, titta 16.3.7.

Störst profit besitter rapporterats tillsammans med irinotekan/-5-FU-kombinationer dock detta är fullt möjligt för att motsvarande profit också förmå nås tillsammans med enstaka oxaliplatin-kombination åtminstone angående 5-FU ges likt ett 48-timmarsinfusion (FOLFOX-kombination). Panitumumab inom tillägg mot FOLFOXIRI, nära RAS wt, äger demonstrerat på ett förbättrad respons jämfört enbart FOLFOXIRI, ORR fanns inom trippelarmen + panitumumab 87 % jämfört 61 % inom enbart trippelarmen.

Man uppnådde även ett högre andel sekundära metastasresektioner, 33 % vs 12 %, mot förmån för armen tillsammans panitumumab inom tillägg d1a3d87a-c009-46fd-a986-cf6586a261933738967089221.

Som nämnts ovan är BRAF-muterad metastatisk sjukdom prognostiskt ogynnsam samt svårbehandlad.

BEACON-studien 1167a231-1134-4400-b0c3-3fda42916d1e3798967089221 visade för att BRAF-hämmaren encorafenib inom kombination tillsammans med cetuximab jämfört tillsammans kemoterapi liksom andra linjens behandling gav enstaka mittvärdet i en uppsättning data överlevnadsförlängning tillsammans 3 månader (HR = 0,60). Vårdprogramgruppen bedömer denna behandlingseffekt liksom kliniskt betydelsefull samt behandlingen tillräckligt säker för för att för tillfället behärska introduceras inom rutinsjukvård.

Primärtumörens lokalisation äger innebörd för prognos samt behandlingseffekt nära metastatisk sjukdom.

Högersidig primärtumör innebär mindre överlevnad samt är svårare för att behandla fb66cb01-78a0-4c04-8ad2-1bab2142d3bb3808967189221701d2a80-6364-42ae-9ed7-31c45eaefdb33818967189221.

enstaka massiv andel från högersidig RAS-viltyp cancer är antingen BRAF-muterad, MSI-H alternativt besitter båda dessa förändringar. Både BRAF-mutation samt MSI-H innebär dålig prognos. detta är ej säkert för att studierna kunnat visa för att enstaka högersidig tumör liksom är både RAS- samt BRAF vildtyp samt MSS, vilka tillsammans utgör ca 10 % från dem högersidiga tumörerna svarar sämre på EGFR-hämning än enstaka vänstersidig tumör tillsammans med identisk attribut.

undersökning visar för att angående primärtumören sitter på vänster blad samt är från RAS-vildtyp är effekten från EGFR-hämmarbehandling inom första linje liksom störst tillsammans enstaka överlevnadsvinst på ca 1 år jämfört tillsammans med endast cytostatika alternativt cytostatika inom kombination tillsammans angiogenesbehandling d224bebf-ffd2-4504-bba7-b2eb727374993828967189221.

Detta bör beaktas nära valet från behandling.

Både cetuximab samt panitumumab är kapabel användas tillsammans med inom första grabb enstaka irinotekankombination (FOLFIRI) angående tumören är från RAS-vildtyp inom första (och andra) sträcka för down-sizing inom den palliativa situationen dock är maximalt angelägen inom konverteringssituationen.

I tre randomiserade studier besitter kombinationscytostatika kombinerats tillsammans antingen bevacizumab alternativt ett EGFR-hämmare.

tillsammans med nuvarande förståelse är jämförelsen betydelsefull endast hos patienter vars tumör är från RAS-vildtyp (och BRAF-vildtyp). inom denna lag visar studierna för att EGFR-hämmare leder mot bättre behandlingsresultat endast ifall primärtumören satt på vänster blad (måttlig evidensgrad).

Studiernas utfall är ej alldeles tydliga samt analyserna för RAS besitter skett retrospektivt då den kunskapen ej fanns då studierna planerades samt genomfördes 398d3d04-5ddd-4401-850d-a563e87744df3838967189221.

Medianöverlevnad runt 30 månader besitter således rapporterats hos individer tillsammans med RAS-vildtyp tumör behandlade tillsammans med EGFR-hämmare.

enstaka lika lång medianöverlevnad sågs också inom enstaka randomiserad italiensk lärande tillsammans FOLFOXIRI samt bevacizumab oberoende från KRAS–mutationsstatus 74d83e4f-16f6-480e-b176-c7542f41c0ba3728967189221.

Beträffande specifikation inom behandlingsresultaten samt indikationer för användning hänvisas mot detta handling vilket årligen uppdateras från Gastrointestinal Onkologisk Förening (GOF).

omröstning från kombinationer inom olika situationer anges översiktligt inom tabell 17.

NT-rådets rekommendation mot regionerna den 24 femte månaden i året 2021 är: för att Keytruda (dvs checkpointhämmaren pembrolizumab) bör användas vilket monoterapi nära behandling från metastaserad kolorektalcancer inom första sträcka mot vuxna patienter vilket uppvisar hög mikrosatellitinstabilitet (MSIH) alternativt defekt mismatch repair (dMMR).

I kliniska studier är ca 5 % från samtliga kolorektala tumörer inom etapp IV MSI-H, vilket alltså är associerat tillsammans med ogynnsam prognos nära metastaserad sjukdom inom identisk grad såsom BRAF-V600E-muterade tumörer är.

inom populationsbaserade ämne, exv. en från 3 regioner inom Norge, land samt land är frekvensen 8 % ebc56b7c-c340-470d-92ca-bfb4e9ac96d53848967289221f6c0a0fc-5aee-4127-ad95-35cb680ed1063858967289221. Många tumörer är både MSI-H samt BRAF-muterade. inom denna team från patienter sågs inom enstaka tidig forskning ett total responsfrekvens (ORR) på över 40 % ca511deb-1584-498c-9b2e-588c6f06f3e13868967289221.

dem först rapporterade studierna plats relativt små samt ej randomiserade dock effekterna fanns dock övertygande samt biologisk logisk fanns. Exv. rapporterades inom Keynote-164 studien 33 % ORR hos 128 patienter såsom tidigare fått minimalt enstaka linje från kombinationscytostatika 43771659-4a22-47b1-a230-f0a96a9cfb373878967289221.

I den randomiserade studien Keynote-177 jämfördes pembrolizumab tillsammans med standardbehandling inom första sträcka hos patienter etapp IV, MSI-H.

Resultaten rapporterades beneath 2020 samt publicerades inom månad 2020 abdfbc77-902b-40c5-bcf0-34168947b34b3888967289221. Jämfört tillsammans med cytostatika gav pembrolizumab bättre progressionsfri överlevnad (median 16,5 mot 8,2 månader, HR 0,60 (0,45–0,80), fler objektiva remissioner (44 % mot 33 %). Responserna varade betydligt längre hos dem likt fått pembrolizumab (kvarstod efter 24 månader hos 83 % mot 35 %).

Pembrolizumab på denna tecken är för tillfället godkänt från FDA samt EMA. I Checkmate- 142 testades först enbart nivolumab 54f03204-cf4c-4edd-9bdd-cbc4939d83193898967289221 samt därefter enstaka kombination tillsammans med ivolumab+ipilumab inom 2: a alternativt tredjeplats linje tillsammans med tillsynes bättre effekt för kombinationen (ORR 55 %) än vad enbart nivolumab gav (ca 30 %) 0887f945-3c52-4b02-a4bc-a7fb16b8547a3908967289221.

För fördjupande läsning, fanns god titta 742b63ba-f068-4a51-88fd-914d76e735c2258896728922111ff1b81-e214-4600-8da1-ce0e3ac2b7de37189672892212907f2e8-8542-45b3-a4a7-f4b6b43f3f33374896728922154f03204-cf4c-4edd-9bdd-cbc4939d831938989672892217f95113b-c728-4772-993e-b17291d442b53918967289221